FORMATO DE AUTOEXCLUSIÓN

RC-RI-04
v.4-2026/09/01
FORMATO DE AUTOEXCLUSIÓN
Por favor ingrese la siguiente información:
Nombre Completo: _______________________________________________
Cédula de ciudadanía / extranjería/Número de identificación personal: __________________
Número de teléfono: ___________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________

Este formulario debe ser enviado junto con una copia de su cédula de ciudadanía o extranjería a la dirección de correo electrónico COL.CDR.Juegoresponsable.co@codere.com o entregado al Gerente/Jefe de Sala.
Por la presente solicito mi inclusión en el programa de Autoexclusión de LAS COMPAÑÍAS. Durante la vigencia de la autoexclusión no podré ingresar, permanecer ni participar en actividades de juego o apuestas en las salas operadas por LAS COMPAÑÍAS. El período de autoexclusión comenzará a contarse a partir de la fecha de suscripción del presente formulario y se mantendrá vigente durante __________________________.

DECLARACIÓN: Actuando de manera libre y voluntaria, solicito mi inclusión en el programa de autoexclusión de Codere Colombia S.A., Bingos Codere S.A., Intersare S.A. y demás sociedades de su grupo empresarial (en adelante, LAS COMPAÑÍAS), como medida de Juego Responsable. Declaro que he sido informado sobre las condiciones, alcance y efectos de la autoexclusión y acepto que LAS COMPAÑÍAS adopten medidas razonables para restringir mi acceso a sus establecimientos, servicios, cuentas, registros y beneficios asociados a mi documento de identidad.
Me comprometo a suministrar información veraz, completa y actualizada, y entiendo que LAS COMPAÑÍAS únicamente podrán aplicar las medidas de control respecto de la información y cuentas que puedan asociarse razonablemente a los datos proporcionados por mí. En caso de existir cuentas, perfiles, registros o cualquier otra información asociada a datos diferentes, incompletos, incorrectos o no reportados, acepto que su identificación o bloqueo podría no ser posible, por lo que exonero a LAS COMPAÑÍAS de cualquier reclamación derivada de la imposibilidad de aplicar las medidas de autoexclusión respecto de dicha información.
Declaro conocer y aceptar que, si durante la vigencia de la autoexclusión ingreso voluntariamente a cualquiera de las salas de juego operadas por LAS COMPAÑÍAS sin informar mi condición de autoexcluido o dificultando mi identificación, asumiré la responsabilidad por las consecuencias derivadas de dicha actuación, sin perjuicio de las medidas de control y seguimiento implementadas por LAS COMPAÑÍAS.

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: En mi calidad de titular de los datos personales, autorizo de manera previa, expresa, informada e inequívoca a LAS COMPAÑÍAS para recolectar, almacenar, consultar, verificar, actualizar, usar, circular, transmitir y, en general, tratar mis datos personales, incluidos datos sensibles, biométricos, fotografías, imágenes y videos, con la finalidad de gestionar, implementar, monitorear y hacer efectiva la presente solicitud de autoexclusión, así como cumplir las obligaciones legales, regulatorias y de Juego Responsable aplicables. Entiendo que la autoexclusión corresponde a una decisión adoptada libremente por mí y que, para garantizar su adecuada ejecución, resulta necesario el tratamiento de mis datos personales, incluidos aquellos de naturaleza sensible que permitan mi identificación y control. Asimismo, autorizo el reporte, consulta, intercambio y actualización de esta información ante Coljuegos y los operadores autorizados cuando ello resulte necesario para la administración y consulta del registro de autoexcluidos.
He sido informado de que el suministro de datos sensibles es facultativo; sin embargo, comprendo que su tratamiento resulta necesario para hacer efectiva la medida de autoexclusión solicitada. Igualmente, conozco mis derechos como titular de la información, en especial los de conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada, revocar la autorización cuando sea procedente y presentar consultas o reclamos de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y las normas que la modifiquen o sustituyan, con estricta sujeción a la Política de Protección de Datos Personales de LAS COMPAÑÍAS, la cual puede ser consultada en www.crowncasinos.com.co.
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Firma del Solicitante